Definisi pembayaran kapitasi

Apa itu pembayaran kapitasi?

Pembayaran kapitasi adalah pembayaran yang disepakati dalam kontrak kapitasi antara perusahaan asuransi kesehatan dan penyedia layanan kesehatan. Ini adalah pembayaran bulanan tetap yang telah ditentukan sebelumnya yang diterima oleh dokter, klinik atau rumah sakit per pasien yang terdaftar dalam rencana asuransi kesehatan atau per kapita. Pembayaran bulanan dihitung satu tahun di muka dan tetap untuk tahun itu, terlepas dari seberapa sering pasien membutuhkan layanan.

Poin penting untuk diingat

  • Pembayaran kapitasi adalah jumlah pembayaran tetap antara perusahaan asuransi dan penyedia layanan kesehatan di bawah sistem pembayaran kesehatan kapitasi.
  • Ini digunakan oleh asosiasi dokter atau perusahaan asuransi untuk membayar rumah sakit atau dokter per pasien yang terdaftar untuk jangka waktu tertentu.
  • Tarif untuk pembayaran kapitasi dikembangkan menggunakan biaya lokal dan penggunaan layanan rata-rata
  • HMO dan API cenderung mendapat manfaat dari sistem pembayaran kapitasi untuk perawatan kesehatan.
  • Pembayaran kapitasi dirancang untuk mengurangi tingginya biaya perawatan kesehatan.

Cara kerja rencana pembayaran kapitasi

Tarif pembayaran kapitasi didasarkan pada biaya lokal dan penggunaan layanan rata-rata, dan karena itu dapat bervariasi dari satu wilayah ke wilayah lainnya. Banyak skema menetapkan kumpulan risiko sebagai persentase dari pembayaran kapitasi.

Uang dalam kumpulan risiko ini ditahan dari dokter sampai akhir tahun fiskal. Jika rencana kesehatan berjalan dengan baik secara finansial, penyedia layanan kesehatan menerima uang ini; jika sistem perawatan kesehatan tidak berfungsi, uang disimpan untuk membayar defisit pengeluaran.

Jumlah kapitasi akan ditentukan, sebagian, oleh jumlah layanan yang diberikan dan akan bervariasi dari satu rencana kesehatan ke rencana kesehatan lainnya. Sebagian besar rencana pembayaran kapitasi untuk layanan perawatan primer mencakup bidang dasar perawatan kesehatan:

  • Layanan pencegahan, diagnostik dan pengobatan
  • Suntikan, vaksinasi, dan obat-obatan yang diberikan di kantor
  • Tes laboratorium rawat jalan yang dilakukan di kantor atau di laboratorium yang ditunjuk
  • Layanan pendidikan dan konseling kesehatan disediakan di kantor
  • Skrining visual dan pendengaran rutin

Ada dua jenis hubungan kapitasi. Yang pertama adalah di mana penyedia dibayar langsung oleh perusahaan asuransi, juga disebut kapitasi primer. Kemudian kapitasi sekunder adalah ketika penyedia lain (seperti laboratorium atau spesialis medis) dibayar dari dana penyedia.

Bentuk lain dari kapitasi dapat mendorong pelayanan kesehatan preventif. Dengan judul yang mendorong perawatan preventif, penyedia dihargai karena menyediakan layanan perawatan kesehatan preventif. Ini mendorong dokter atau penyedia untuk menghindari layanan medis yang mahal.

Perjanjian kapitasi akan memberikan daftar layanan khusus yang termasuk dalam kontrak.

Kapitasi dimaksudkan untuk membantu membatasi biaya yang berlebihan dan kinerja layanan yang tidak perlu. Tetapi pada sisi negatifnya, itu juga bisa berarti bahwa pasien menghabiskan lebih sedikit waktu dengan dokter. Penyedia mungkin berusaha untuk meningkatkan efektivitas biaya di bawah model kapitasi dengan mengurangi waktu pasien menemui dokter.

Dibandingkan dengan alternatif kapitasi, Pay Per Server (FFS), diyakini lebih hemat biaya, maka alasan penyedia berusaha untuk membatasi waktu yang dihabiskan dengan dokter. FFS memberi imbalan kepada penyedia sesuai dengan jumlah layanan yang diberikan, tidak seperti kapitasi yang membayar sesuai dengan jumlah peserta dalam kelompok. Studi yang dilakukan selama bertahun-tahun menunjukkan bahwa kapitasi lebih hemat biaya di antara kelompok dengan sejumlah besar individu dengan kebutuhan perawatan kesehatan sedang.

Pada saat yang sama, sistem kapitasi telah terbukti mendorong dokter untuk mengurangi manfaat. Sebuah studi oleh Pusat Studi Perubahan Sistem Kesehatan menemukan bahwa 7% dokter dalam sistem kapitasi memotong layanan karena ada insentif finansial untuk melakukannya.

Keuntungan dan kerugian pembayaran kapitasi

Pembayaran kapitasi memiliki berbagai keuntungan dalam hal alternatif, FFS. Namun, beberapa penyedia mungkin masih memilih FFS karena kelebihannya dibandingkan kapitasi.

Manfaat

Alternatif pembayaran kapitasi adalah FFS, di mana penyedia dibayar sesuai dengan jumlah layanan yang diberikan. Mungkin keuntungan terbesar dari kontrak kapitasi adalah bahwa kontrak tersebut memberikan pembayaran tetap kepada penyedia, mengurangi insentif untuk memesan lebih banyak prosedur daripada yang diperlukan, yang dapat menjadi masalah dengan FFS (misalnya, kapitasi memberikan tanggung jawab yang lebih besar bagi penyedia).

Selain itu, pembayaran kapitasi tetap menawarkan keamanan finansial yang lebih besar kepada pemasok. Mereka dapat fokus pada layanan tatap muka dan mengeksplorasi perawatan hemat biaya yang menawarkan perawatan terbaik. Dalam pengertian ini, penyedia memiliki lebih banyak insentif untuk mendorong perawatan pencegahan.

Kekurangan

Sebaliknya, perjanjian kapitasi dapat menyebabkan penyedia memilih obat atau prosedur yang lebih murah. Dengan kata lain, pemasok memilih untuk tidak menggunakan produk bermerek untuk menghemat uang. Kapitasi juga dapat mendorong penyedia untuk mendaftarkan sejumlah besar pasien, yang dapat mengakibatkan kunjungan pasien yang singkat dan waktu tunggu yang lama.

Risiko keuangan untuk pasien dengan masalah medis utama ditanggung oleh penyedia dalam hal perjanjian kapitasi. Di daerah yang lebih padat, tingkat kapitasi mungkin rendah. Dalam keadaan ini, pemasok dapat melengkapi model kapitasi dengan FFS.

Manfaat

    • Mencegah penyedia layanan yang tidak perlu
    • Mempromosikan efisiensi dan pengendalian biaya
    • Mengurangi biaya pembukuan
    • Memungkinkan penyedia untuk fokus pada layanan tatap muka, perawatan pencegahan
Ketidaknyamanan

    • Dapat menyebabkan penyedia menggunakan obat/layanan yang lebih murah
    • Mendorong penyediaan layanan yang lebih sedikit
    • Daerah dengan kepadatan penduduk yang tinggi berarti tingkat kapitasi yang rendah
    • Dapat mengakibatkan waktu tunggu yang lama dan kunjungan singkat

Pertimbangan khusus

Pembayaran kapitasi ditentukan, periodik, per pasien (biasanya bulanan) untuk setiap orang yang terdaftar dalam rencana asuransi yang dihentikan. Misalnya, penyedia dapat dibayar per bulan, per pasien, terlepas dari berapa kali pasien datang untuk perawatan atau jumlah layanan yang diperlukan. Program kapitasi dapat mencakup individu atau keluarga. Organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) dan asosiasi praktik independen (API) sering menggunakan program kapitasi.

Pembayaran bervariasi tergantung pada perjanjian kapitasi, tetapi umumnya didasarkan pada karakteristik seperti usia orang yang terdaftar dalam rencana tersebut. Memodifikasi rejimen, menurut karakteristik unik untuk kelompok pasien, adalah salah satu cara untuk mengkompensasi penyedia perawatan medis yang diharapkan untuk kondisi serupa dalam suatu kelompok.

Perusahaan asuransi kesehatan menggunakan pembayaran kapitasi untuk mengendalikan biaya perawatan kesehatan. Pembayaran kapitasi mengontrol penggunaan sumber daya perawatan kesehatan dengan menempatkan dokter pada risiko keuangan untuk layanan pasien.

Pada saat yang sama, untuk memastikan bahwa pasien tidak menerima perawatan yang kurang optimal karena kurangnya pemanfaatan layanan kesehatan, perusahaan asuransi mengukur tingkat pemanfaatan sumber daya di kantor medis. Laporan ini tersedia untuk umum dan mungkin terkait dengan imbalan finansial, seperti bonus.

Kerugian utama dari kapitasi adalah menyebabkan dokter menghabiskan lebih sedikit waktu dengan pasien, yaitu hanya menghabiskan beberapa menit untuk janji temu.

Contoh pembayaran kapitasi

Contoh kapitasi adalah IPA – sejenis HMO – yang memiliki 5.000 pasien. IPA harus menjamin pertanggungan asuransi untuk pasiennya untuk tahun mendatang. Dengan demikian, ia akan membuat kontrak kapitasi dengan seorang dokter.

Dokter akan menerima pembayaran tetap untuk merawat 5.000 pasien. Sebagai contoh, katakanlah biaya kapitasi adalah $400 per tahun per pasien. Dokter akan menerima $ 2 juta per tahun dari IPA. Sebagai imbalannya, dokter harus menanggung semua biaya yang berkaitan dengan perawatan 5.000 pasien ini.

Idenya adalah bahwa tidak semua pasien akan menggunakan $400 dalam pelayanan sepanjang tahun. Beberapa mungkin menggunakan $ 2.000, tetapi yang lain mungkin hanya menggunakan $ 100 atau tidak sama sekali. Secara keseluruhan, dokter berasumsi bahwa (rata-rata) pasien dengan API ini akan menggunakan kurang dari $400 masing-masing di bangsal.

Jumlah pembayaran kapitasi dihitung berdasarkan jumlah yang diharapkan setiap pasien untuk menggunakan layanan. Pasien, seperti mereka yang memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya, cenderung memiliki kebutuhan dan biaya medis yang lebih tinggi. Adalah kepentingan IPA atau HMO untuk mencoba memperkirakan potensi penggunaan layanan dengan sebaik-baiknya.

Caput (artinya kepala) adalah kata Latin dari mana kapitasi berasal. Kapitasi adalah keanggotaan suatu kelompok (seperti IPA atau HMO) yang menjadi dasar biaya.

FAQ kapitasi

Apa itu perjanjian kapitasi?

Perjanjian kapitasi adalah kontrak aktual antara HMO atau IPA dan penyedia medis atau dokter. Perjanjian ini menetapkan rincian dan harapan antara keduanya, termasuk jumlah tetap (biaya) yang harus dibayarkan kepada penyedia layanan kesehatan.

Apa biaya kapitasi?

Biaya kapitasi, atau tarif kapitasi, adalah jumlah tetap yang dibayarkan oleh perusahaan asuransi kepada pemasok. Ini adalah jumlah yang dibayarkan (biasanya bulanan) untuk menutupi biaya layanan yang diberikan kepada pasien. Biaya kapitasi mungkin lebih rendah di daerah yang lebih padat penduduknya.

Apa perbedaan antara kapitasi dan fee-for-service?

Kapitasi adalah model yang membayar jumlah tetap kepada penyedia berdasarkan jumlah pasien yang mereka lihat atau lihat. Sedangkan fee-for-service (FFS) membayar sesuai dengan prosedur atau layanan yang dilakukan oleh penyedia. Kedua sistem ini digunakan dalam sistem perawatan kesehatan Amerika.

Hasil akhir

Pembayaran kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan kepada penyedia layanan kesehatan untuk pemberian layanan kepada pasien. Pembayaran ini bersifat tetap dan biasanya dibayarkan setiap bulan (berdasarkan kontrak tahunan, yaitu kontrak kapitasi).

Sistem ini membantu dokter mengurangi pembukuan, akuntansi dan biaya operasi lainnya. Kapitasi juga menguntungkan HMO atau IPA dengan memastikan bahwa penyedia tidak melakukan lebih banyak layanan daripada yang diperlukan. Idenya adalah bahwa ini mengurangi potensi tagihan berlebih.

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *